Artículo de “opinión” publicado hoy en La Nueva España ...

Mirando al futuro de la atención primaria

FAUSTINO BLANCO GONZÁLEZ

Numerosos profesionales sanitarios de los centros de salud de Asturias manifiestan un profundo malestar por las nuevas condiciones de trabajo y apelan a su dignidad individual como garantía de la atención a la salud de sus pacientes. Plantean con exigencia más recursos para poder atender la creciente demanda de los usuarios, aunque la mayoría reconoce que buena parte de esa demanda atendida no es justificada, pues los ciudadanos consultan por el malestar que les producen los conflictos domésticos, familiares, laborales y sociales, es decir, situaciones de disconfort o ansiedad provocadas por la vida cotidiana. Hasta hace unos años, estas situaciones se afrontaban recurriendo al entorno más próximo y/o a familiares, estructuras ambas a las que la atención primaria no puede sustituir.

Por tanto, aumentar el número de profesionales no parece que sea la única solución para la insatisfacción provocada por ese entorno en conflicto, pues además fomenta expectativas irreales. Más bien entiendo que se necesitan cambios profundos en la orientación y la organización del sistema sanitario en su conjunto y, particularmente, en el papel que debe desempeñar la atención primaria. Cambios más radicales que los posibles incrementos de plantillas, límites al número de visitas diarias, establecimiento de un tiempo mínimo para cada visita o el recurso a barreras a la accesibilidad como recortes horarios, listas de espera o tiques moderadores, por poner ejemplos.

Sin duda se producirían mejoras en nuestra situación laboral, que no profesional, pero no conseguiríamos incrementar la efectividad, la eficiencia o la equidad en la asistencia. Téngase en cuenta que bien directa o indirectamente, estamos induciendo cantidad de actividades, muchas de las cuales consumen muchos recursos, medibles en términos de actividad asistencial, analíticas complementarias o fármacos; pero hay que pensar si esto realmente contribuye a mejorar la salud en la población. Además de ser estas actividades poco equitativas, pues los que más consumen no suelen ser los que más lo necesitan.

Claro que sufrimos otras cuestiones que agravan la situación. Por ejemplo, los equipos carecen de una declaración general de valores como grupo, de objetivos, estrategias y actividades compartidas; también existen ingentes tareas administrativas y burocráticas, no siempre útiles para la organización; o padecemos una relación inadmisible de subordinación con la atención especializada. Por tanto, incrementar los recursos sin acometer esa profunda reforma que enfatice sobre la calidad en el cuidado de pacientes individuales y la mejora del servicio a las poblaciones; prácticamente sólo se favorecería nuestro nivel de ineficiencia.

La organización sanitaria responsable de maximizar sus resultados debe ser flexible y para ello los profesionales deberíamos participar en las decisiones organizativas. Admitida esta condición previa, propondría, dentro del obligado marco general de la organización sanitaria, la descentralización de la toma de decisiones operativas en el propio equipo de atención primaria, pero siempre que a mayor capacidad de decisión de los profesionales se correspondiera una respuesta más adecuada a las necesidades de la población.

Éste es el contenido de la llamada «gestión clínica» y cambios así definidos en atención primaria justificarían recursos adicionales, como por ejemplo: asesorías para realizar procesos, o para desarrollar unidades de gestión singulares que requieren inversión en tiempo de profesional, inversión en entrenamiento y en formación, así como en tecnología de la información para monitorizar los cambios.

Además, la responsabilidad, que es el corazón del concepto de gestión clínica, implica que los profesionales de la salud deberemos esforzarnos en mejorar la calidad de los servicios y ser capaces de demostrar que lo estamos haciendo. Uno de los objetivos de la gestión clínica en atención primaria es promover un nuevo sentido de la responsabilidad colectiva por la calidad de los cuidados proporcionados por todos los profesionales. Por tanto, desarrollar la gestión clínica implica un aprendizaje basado en el equipo.

También es necesaria una nueva cultura organizativa de corresponsabilización de directivos y de profesionales. Dentro de esta propuesta de cambio cultural, la organización en su conjunto tendrá que adoptar la asunción del riesgo como un patrón de comportamiento habitual. Necesitaremos líderes con capacidad de gestión, sintonía directiva y profesional y que acepten explícitamente el proceso de evaluación y de colaboración; con capacidad de pacto y consenso, cercanos a la asistencia y con coherencia, integridad, habilidad social y compromiso institucional, dentro de una carrera profesional y de gestión.

La formación continuada tendría un doble papel: mantener el perfil competencial del profesional y modelar la cultura organizacional. Ambos componentes tienen una importancia trascendente en la capacidad «resolutiva» del profesional. En todo caso, para aumentar esta capacidad en atención primaria es preciso fomentar e integrar los conceptos de la medicina basada en la evidencia de una manera global en todo el sistema de salud, creando guías de práctica clínica que abarquen a los dos niveles de atención, con sus correspondientes adaptaciones al contexto en el cual se despliega.

La mejora de la salud y el bienestar de la población obligan a disponer de sistemas de información adecuados para poder tomar las mejores decisiones en la mejora de la calidad y eficiencia de la atención. Esta información debe proceder de estudios de investigación metodológicamente correctos y cuyos resultados puedan ser extrapolados a la práctica profesional.

El problema está, pues, tanto en el sistema como en los profesionales. El sistema deberá realizar un importante esfuerzo organizativo y de inversión en recursos y los profesionales en la adaptación a ese cambio, esforzándonos todos por situarnos en el medio en el que ejercemos en estos momentos nuestra profesión, una situación totalmente diferente a la inmediatamente anterior.

Otras medidas a desarrollar serían:

Desarrollo y mejora continua de instalaciones y equipamiento tecnológico en los centros de salud. Creo que es obligado hacer referencia en este punto a las nuevas tecnologías de la información y la comunicación para mantener una adecuada relación médico-paciente y con el entorno organizativo del sistema de servicios.

Consolidación de la figura del coordinador de equipo de atención primaria, estableciendo sus competencias en un marco legal y especializando de forma parcial su función directiva y las condiciones de su liderazgo.

Compromiso para establecer una efectiva relación entre los centros de salud y los servicios nocturnos de atención continuada (PAC), de forma que se procure no producir soluciones de continuidad en los programas más sensibles, como pueden ser la atención al enfermo encamado o en cuidados paliativos.

Compromiso institucional de realizar un esfuerzo serio para establecer la mejor coordinación posible entre niveles de atención, dejando de representar la atención primaria el papel de mero ámbito de contención de la demanda hacia el nivel especializado.

Financiación con recursos públicos de investigación que priorice líneas basadas en los servicios sanitarios, en la atención primaria, en la prevención y en la población, por ser las que más directamente afectan a los resultados sanitarios. La información proveniente de esta investigación debería ser racionalmente aplicada a las políticas sanitarias.

Toma de conciencia de la importancia que para el desarrollo de la atención primaria tiene la creación dentro de los departamentos universitarios de la disciplina de medicina de familia. En esta misma línea, plantear asociaciones de profesionales, que funcionen como verdaderas academias, capaces de garantizar ante la población estándares elevados de formación a sus miembros.

Faustino Blanco es médico del centro de salud de El Coto (Gijón), fue director general de Salud Pública y gerente del Servicio de Salud del Principado (Sespa) con el Gobierno socialista.