ENTREVISTA A RAFAEL BENGOA

"El impacto de las medidas de Mato sobre la salud va a ser muy grande"

El exconsejero de Sanidad vasco que asesora a Obama en su reforma del sistema sanitario estadounidense critica los copagos y la privatización

PAULA DÍAZ, Madrid, en Público.es

Venezolano de nacimiento, vasco de adopción, médico de profesión y político de vocación. Rafael Bengoa (Caracas, 1952), uno de los padres del Osakidetza (el servicio vasco de salud), es un firme defensor de la sanidad pública. En su comunidad, de la que fue consejero del Gobierno de Patxi López -entre 2009 y 2012-, estableció un modelo asistencial mejorado, basado en el trabajo común de la Administración pública, los profesionales sanitarios y los pacientes. "Es un modelo que ha servido para la derecha en unos países y para la izquierda en otros, pero en España sólo preocupa el discurso ideológico y las políticas cortoplacistas", critica, en un tono afable y pausado, más propio de un profesor que de un político. Tal vez por eso, por su capacidad para enseñar, hasta el presidente de los Estados Unidos, Barack Obama, le ha fichado como asesor para que le indique, sobre todo, "lo que no debe copiar de España". Bengoa, que el pasado sábado asistió a la I Jornada Nacional de Gestión Sanitaria de Afem, charló con Público antes de continuar su andadura internacional.

¿Es cierto, como afirma el consejero de Sanidad de Madrid, Javier Fernández Lasquetty, que privatizar los centros sanitarios públicos permite el ahorro de fondos públicos?

No hay nada que indique que la gestión privada de hospitales públicos sea más barata; ningún documento ni internacional ni nacional legitima esa decisión en términos técnicos. Lo que sí hay es un movimiento político en el que no hay suficiente información técnica sobre este asunto. Y tanto la izquierda como la derecha deberían posicionarse con respecto al sistema sanitario en función de esa información y no en función de lo que les pide el cuerpo en términos ideológicos.

En Suecia, donde sí se ha evaluado un ejemplo de privatización sobre un 6 o un 7% de la población, la información obtenida indica que al sector privado no le interesan ni los enfermos complejos y caros, ni instalarse en zonas rurales, ni hacer medicina preventiva. Y viendo eso, que el sector empresarial interesado empieza a poner condiciones de dónde le interesa instalarse o no, está claro que contradice por completo nuestra lógica de sistema nacional de salud donde el acceso debe ser uniforme.

¿El sistema público de sanidad es tan caro como dicen algunos? ¿Tiene España el mejor sistema de salud?

En España hay muy buena cobertura pública y no es necesario pasar a otra cosa. Pero aquí se ha pasado artificialmente de decir que tenemos una recesión económica -cosa cierta- a dar a entender que hay recesión en el sistema sanitario y esto no es cierto. Ni hay recesión ni el sistema es insostenible, aunque lo será si seguimos igual. Nuestro sistema público, que se mantiene alrededor de un 8% del PIB, es un sistema bien rentable en el ránking europeo y mundial en relación con los resultados que está obteniendo, muy satisfactorios en el ámbito clínico, en Atención Primaria, en prevención, en vacunación, en cómo controlamos las gripes y las enfermedades emergentes. Aun así, yo no creo que haya nada que se llame "el mejor sistema de salud del mundo", es importante que no entremos en la complacencia. Sí que hay que entrarle al sistema actual, pero no privatizando, sino transformándolo, que son dos líneas completamente diferentes. Los gobernantes lo que deben hacer es precisamente lo contrario: proteger la educación y la sanidad cuando hay una plena crisis.  

¿Qué propone usted para esa transformación del sistema público?

Hay dos grandes implicaciones que no se han hecho en esa transformación del sector público que habría que hacer. Descartando la privatización, no por ideología de izquierda o de derecha, sino porque no hay nada que indique que eso mejora la calidad de la sanidad ni sale más barato, lo que nos queda es flexibilizar el sistema. El sistema está excesivamente burocratizado, con una Administración Pública trasnochada para gestionar una cosa que necesita muchísima agilidad. Hay que dar más margen de maniobra a los directivos para que puedan mover personal y que no esté todo tan condicionado a un contrapoder sindical. Nosotros tenemos que pensar en los pacientes y para ello necesitamos más flexibilidad y abrir vías en dos grandes bloques: el empoderamiento de los pacientes y el empoderamiento de los profesionales.

Y en ello se basa el modelo que usted ha implantado en Euskadi, ¿cierto?

En Euskadi también hemos hecho ajustes presupuestarios y hemos reducido sueldos, hemos apostado por los medicamentos genéricos y desinvertido en tecnología, pero también hemos implantado una gestión proactiva con los enfermos crónicos, haciendo de los pacientes y de los profesionales unos compañeros de viaje que nos ayudan [a los poderes políticos] a transformar el modelo de gestión a medio-largo plazo y no sólo hasta el fin de la legislatura. Y la experiencia nos dice que cuanto más participan pacientes y profesionales en la red sanitaria, mejor nos va en gestión financiera, en reducción de la mortalidad, en satisfacción de los pacientes y, por tanto, en el incremento de la calidad del sistema. Por eso, a veces el político tiene que decir "no sé", aunque duela, y dejarse ayudar por quienes sí saben.

Su modelo ha funcionado, pero fue muy criticado en su momento por decir que los pacientes tienen que ser corresponsables de la gestión. ¿Nos hemos acomodado demasiado y abusado de la sanidad pública?

Sí, nos hemos acostumbrado a que nos lo den todo hecho. Pero es el sistema el que tiene que activar a los pacientes. Ahora tenemos un trato muy paternalista con ellos. Decimos "toma esto y vuelve en tres meses" o "te voy a operar el miércoles", sin preguntarte siquiera si tú quieres operarte. Pero es importante lo que tú haces cuando no estás con nosotros [los médicos]. Los enfermos crónicos, entre otros, se tienen que autogestionar mejor, pero para ello tenemos que ayudarles, estar en contacto con ellos y no ponerles barreras como el copago, que sólo le dice al paciente que estorba y que cuanto menos venga, mejor. El otro modelo posible es el "te voy a ayudar", con procesos educativos, porque hay mucha información que indica que la corresponsabilización de los pacientes da mejores resultados. Pero esto, en España, en general, no lo hemos hecho bien. En el País Vasco una de las medidas fue crear un multicanal que está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para que los ciudadanos puedan llamar, hacer preguntas y resolver sus dudas sobre cómo tomar una medicación o lo que sea. Ese es el sistema de medicina no presencial, pero también hemos potenciado la prescripción de seis o siete intervenciones educativas, a las que los pacientes acuden en grupo y aprenden unos de otros, y de los profesionales, en lugar de prescribir sólo medicamentos. Con ello conseguimos un ahorro de entre el 8 y el 21% en un medio plazo, así que es algo relativamente fácil de hacer.

¿Es la medicina preventiva otra de las fórmulas para ahorrar a largo plazo?

Sí sería más barato, pero es muy complicado implantarla. En vacunas es evidente que se ha ahorrado millones gracias al proceso de vacunación de pequeños y mayores pero aún estamos descubriendo cómo hacer bien las medidas de promoción de la salud, de hábitos y estilos de vida saludables. Sabemos regular bien el tabaco, una historia de exitazo, pero la obesidad va a ser la crisis de salud pública más importante de las dos próximas décadas. Porque más obesidad quiere decir más cáncer, más diabetes y más problemas cardiovasculares, que son tres de las cuatro afecciones que más nos matan. Y el estilo de vida de hoy en día no es saludable, porque un estrés ligth es positivo, pero cuando lo cronificas no, y los jóvenes, por ejemplo, no hacen proyección de riesgo de futuro y siguen con sus comportamientos de riesgo.

Volviendo al tema de las privatizaciones, ¿es cierto que las empresas que gestionan hospitales no quieren a los pacientes caros?

La selección de riesgos está probada en dos estudios en Suecia y, sí, eso ocurre en el sector privado. Pero incluso en España, en un seguro privado no te cogen si tienes 65 años, ni si tienes 40 pero muchas enfermedades. ¡Imagínate traspasar eso al sector público! No podemos decir que eso esté pasando ya, pero se puede intuir en otros países y es por eso por lo que los americanos quieren alejarse de un modelo donde hay selección de riesgo. En EEUU, a partir del 1 de enero de 2014, los seguros privados estarán obligados a cubrir a toda persona que les elige. 

¿El sistema sanitario de EEUU, privado, es más barato que el nuestro?

No lo es y, además, tiene peores indicadores de salud en vacunación, en todo lo preventivo, peor cobertura y en casi todos los grandes indicadores clásicos como mortalidad materna o mortalidad infantil va peor que nosotros. Tiene mejores resultados en cosas de muy alta tecnología, pero esos procesos sólo son accesibles para aquellos que se lo pueden pagar. Y por ello están haciendo esta reforma de su sistema y es por eso por lo que miran a Europa y a España, para ver cuáles son sus puntos fuertes.

¿Cuál es su labor como asesor de Obama?

Yo allí digo justamente cuáles son los puntos flojos de España, lo que ellos no deben copiar.

Que son...

No hay visión, no hay un relato de gestión adecuado. Un consejero o un ministro debe poder decir cómo ve el sistema dentro de 10 años. Y a eso hay algunos que saben contestar y otros que no.

En su intervención en las jornadas de Afem, el pasado sábado, lanzó una pullita contra las tres últimas ministras de Sanidad [Ana Mato (PP), Leire Pajín y Trinidad Jiménez (PSOE)]. ¿A qué se debe? ¿Debe/debieron abolir la ley privatizadora de 1997? ¿Es necesario un pacto por la Sanidad?

Nadie se atreve a meterse con los partidos grandes, ni con otros tampoco. Todos legislan en un corto plazo, reaccionando a lo que está haciendo el otro mal sin poner una propuesta de visión nueva encima de la mesa para mejora la sanidad. Sólo dicen "todo tiene que seguir como hasta ahora" y eso no es una propuesta. Si yo me atrevo a meterme con las tres ministras con las que he tenido contacto en el Consejo Interterritorial [reunión entre el ministro y los consejeros de Sanidad de todas las comunidades] es porque no están a la escucha de las muy buenas soluciones que hay por toda España, que las hay, y no sólo en el País Vasco. Pero ni en la izquierda ni en la derecha están al día de la evidencia científica de la organización de la gestión de servicios, simplemente están en un discurso ideológico, cuando lo que hace falta es estar en aprender de las respuestas y soluciones que, en otros países, les sirven tanto a unos como a otros. 

Y la clave no es la Ley 15/97, sino que hay que evaluar, por gente independiente estas experiencias nuevas de gestión. No tengo que ser yo el que dice lo bien que va el País Vasco, ni Lasquetty lo bien que va Madrid y lo que ahorra o no con la privatización. Tiene que haber un experto con credibilidad que diga, en un ámbito más tecnocrático, por decirlo de alguna manera, "cuidado, que este modelo no está funcionando" o "tiene estas tres cosas positivas". Porque, si no, se queda todo en un ámbito ideológico y político en lugar de uno en el que los ciudadanos puedan ver que esto o lo otro no es tan malo, o todo lo contrario. Es decir, el problema no es la ley ni un pacto por la sanidad que hasta ahora no ha sido necesario y que lo politizaría todo de nuevo, sino que seamos un país que no evalúa la política sanitaria.

En parte de España parece que se quiere ir estratégicamente hacia otro modelo, el privatizador, y es el Ministerio el que debe contratar evaluaciones independientes y comparar cuál es mejor. Pero es interesante el silencio del Ministerio al respecto, que está a otros temas como los copagos y los inmigrantes irregulares.

Usted también se queja, como muchos expertos en gestión, de la falta de transparencia...

Sí, hay una falta de transparencia en el sector en general. Todos debemos ser más transparentes, pero con este tema de la privatización ha sido aún peor. Hay Comunidades en las que sí se puede encontrar información sobre listas de espera y otros datos, pero en otras no. El país no es transparente, ni hacia el público, ni hacia los medios, ni hacia los responsables de políticas sanitarias.  

En Dinamarca, mientras pasaron de tener 50 hospitales a sólo 27 en un plazo de 10 años, en Madrid se construían más y en Alemania, mientras Angela Merkel eliminaba el copago farmacéutico, Mato lo implantaba en España. ¿Vamos al revés del mundo?

Sí vamos al revés del mundo. Y se hace por una cuestión de ideología, que va acompañada de una mala planificación sanitaria a largo plazo, porque lo que importa es ganar votos. A [la expresidenta de Madrid, Esperanza] Aguirre le funcionó, pero eso lo van a pagar los madrileños durante 60 años. Y muchos no sabían que estaban hipotecando a sus hijos. 

Hay quien dice, entre los defensores de la sanidad pública, que se prefiere privatizar para que el político en cuestión se garantice un cargo en una empresa para cuando deje de ser consejero o presidente de una Comunidad. ¿Qué opina usted?

No creo que sea esa la razón por la que privatizan. No creo en esta teoría de la conspiración. Creo que legítimamente buscan una solución varita mágica, en este caso, la privatización, al problema de la sostenibilidad del sistema, pero no han calculado las consecuencias, igual que ha pasado con el copago, con la retirada de la tarjeta sanitaria a los inmigrantes irregulares. Estas medidas son para cumplir el presupuesto, pero el impacto sobre la salud va a ser muy grande. En el caso de la privatización no creo que se deba a la puerta giratoria, aunque habrá gente que dirá que mi postura es ingenua porque ya ha habido casos.

Yo creo que es bueno que exista una puerta giratoria técnica: que la privada aprenda de la pública y la pública de la privada. Esta, la del conocimiento, sí debe darse, aunque la corrupta, la individual que te hace hacer cosas porque un día quieres estar en un sitio privado, no debe darse. A mí no me parece bueno que una persona esté toda la vida en un cargo público, pero uno no debe tener una puerta giratoria con una empresa con la que ha estado colaborando.