Para leer con tranquilidad y pensar en la situación asturiana dónde el principal enemigo del sostenimiento de nuestro sistema sanitario proviene del gobierno central vía “financiación autonómica”

El 'match-ball' sanitario de nunca acabar

Si hay algo que caracteriza al sistema sanitario español actual es la inestabilidad de su horizonte, que no permite prever a ningún ciudadano cómo será la atención sanitaria que reciba dentro de unos pocos años con unas garantías mínimas de acertar.

Por Javier Rey del Castillo (*), en Acta Sanitaria

El factor más inmediato de inseguridad son los cambios en la línea de privatización de los servicios, el recorte de éstos, y la introducción o el aumento del aporte económico personal inmediato para acceder a ellos, que ha introducido el Partido Popular desde que accedió por segunda vez al Gobierno de la nación. Una labor a la que varios gobiernos autonómicos populares, ahora el de Madrid de manera destacada como lo fue antes el valenciano, o de otros partidos de la derecha nacionalista, CiU en particular, aportan su grano (o montaña) de arena de manera específica. Estas "ayudas" autonómicas, más o menos toleradas o receptoras de la complicidad más activa del gobierno central, contribuyen a aumentar la situación de inestabilidad de un sistema que nació con la vocación de ofrecer atención universal e igual a todos los ciudadanos en todo el territorio español.

 

Una característica destacada de las medidas en la línea indicada que se han ido adoptando hasta ahora es su arbitrariedad, manifestada por la marcada ausencia de razones aportadas para justificarlas cuando se han demandado. En todo caso, se trataba hasta ahora de medidas expresas que afectaban al sector sanitario de manera directa. Lo que ha permitido que, producida su adopción por unos u otros gobiernos, pudieran ser combatidas igualmente de manera directa, en la calle y los centros, pero también en el terreno judicial, por los grupos de población o profesionales que se han sentido más afectados, con efectos que están todavía por dilucidar.

 

Así, por ejemplo, el Gobierno de la Comunidad de Madrid no las tiene todas consigo respecto a la privatización de la gestión de seis hospitales y hasta veintisiete centros de salud. La respuesta popular y judicial, a la que se sumó in extremis el PSOE (VER), con la que se ha respondido al intento de avanzar en esas medidas ha provocado no sólo su puesta en cuestión desde un punto de vista legal, sino también dudas profundas por parte de las propias empresas que pudieran estar previamente interesadas por participar en esas operaciones.

 

En el caso de las medidas más generales contenidas en el Decreto-Ley 16/2012 poniendo en cuestión la ruptura de la cobertura sanitaria universal de la población inmigrante, pero también la de determinados grupos de población española, han sido varias CCAA las que han adoptado medidas que suponen paliativos a su aplicación. A eso, otras CCAA han añadido su puesta en cuestión ante el Tribunal Constitucional, no sólo por la propia naturaleza de las medidas adoptadas, sino también por la supuesta invasión de competencias que supondrían en sí mismas. En lo referente a la modificación de los copagos farmacéuticos, que se han pretendido incrementar por los gobiernos catalán y madrileño, ha sido curiosamente el propio Gobierno central, duplicado por algunos partidos de las oposiciones respectivas, el que ha recurrido los recargos que aquéllos han pretendido imponer.

 

En unos y otros casos la combinación de una respuesta social muy activa con los recursos legales interpuestos hasta ahora y los que se puedan interponer en el futuro, más los problemas políticos añadidos derivados de esa conflictividad y de los plazos en que se deberían aplicar en relación con los calendarios electorales, configuran un panorama en el que caben serias dudas sobre las perspectivas de futuro de esas medidas. Por ahora se ha salvado así ese "match-ball" más inmediato, y hay por lo menos la oportunidad de seguir jugando en defensa del sistema sanitario público y universal. Lo que ha sido posible porque había jugadores dispuestos por unas u otras razones a contestar la amenaza de pérdida de un partido todavía no decidido.

 

Esa combinación de medidas que afectan de manera evidente y directa a la constitución del sistema sanitario con la existencia de grupos sensibles a las posibilidades de su deterioro con alguna capacidad para responder al mismo no se da, sin embargo, en todos los ámbitos que afectan de manera esencial al mantenimiento de las condiciones universales y de igualdad del sistema. En algunos de ellos, no hay ni sensibilidad para detectar de qué manera pueden afectar medidas adoptadas en otros terrenos a la posibilidad de mantener esas condiciones, ni tampoco "jugadores" que estén interesados en responder a las mismas. Lo que convierte cualquier nuevo "match-ball" de esas características, que los actores sanitarios no han siquiera advertido, en un riesgo grave de perder el partido y constituirse en una situación irreversible y terminal que rompa definitivamente el Sistema Nacional de Salud (SNS).

 

Esa situación es especialmente manifiesta en el terreno de la financiación autonómica. El principal motivo aducido para que se haya vuelto a plantear su modificación son las demandas planteadas desde Cataluña, con el apoyo de todo su espectro parlamentario autonómico, para obtener una financiación que limite las aportaciones que se puedan hacer desde allí a la financiación compensadora de otras CCAA con un menor nivel de renta y, en consecuencia, con una menor capacidad fiscal. Demandas planteadas sobre la base de un supuesto "déficit fiscal" de aquel territorio, acerca de cuya realidad y cuantía hay discrepancias importantes entre los propios expertos (Zabalza A. Cuatro reflexiones sobre el saldo fiscal catalán. (VER I) y (VER II).

 

El problema es que, incluida la financiación sanitaria en la autonómica general desde 2002, y siendo la parte sanitaria una proporción elevada del presupuesto de cada CA (que en algunos casos llega al 50%, y en todo caso no es inferior al 40% del mismo), atribuir la sostenibilidad del sistema sanitario de cada una a su propia capacidad fiscal, y reducir su carácter solidario y generador de cohesión no sólo territorial, sino también social, condena a muchas de ellas a que sea imposible que mantengan un mismo nivel de servicios. Lo que conllevaría la ruptura de las condiciones universales e igualitarias con las que se constituyó nuestro sistema sanitario.

 

Si eso ocurre desde el punto de vista de los ingresos, pasa igual desde el punto de vista del gasto. La elevada proporción del presupuesto sanitario sobre el total de cada CA permite también deducir que su desvío tiene mucho que ver con los déficits en que han incurrido, en proporción desigual, las CCAA como consecuencia de incrementos globales injustificados del gasto generado por su gestión, que son responsables de hasta un 80% de sus déficits respectivos (de la Fuente A. Las cuentas autonómicas en perspectiva. VER).

 

Está por analizar adecuadamente qué parte de esos desvíos del gasto sanitario tienen que ver con las condiciones organizativas de los servicios, entre otras con la extensión de la privatización de los mismos en cada uno de ellos. En todo caso, otro factor contribuyente a esos desvíos es la gestión de la descentralización de los servicios sanitarios que se ha producido, que ha supuesto la ruptura de las economías de escala propias de un servicio "nacional" de salud, y que se traduce de manera muy evidente en las limitaciones para establecer una verdadera central de compras del SNS (Avedillo D. et al. Centrales de compras en el abastecimiento del sector público. (VER).

 

En el único país federal comparable al español que ofrece protección sanitaria universal, Canadá, los mismos problemas financieros que afectan a nuestro sistema sanitario se traducen en la existencia de un sistema descentralizado de financiación sanitaria específico, que no entra en el cálculo de las balanzas fiscales de las provincias de aquel país, equivalentes a nuestras CCAA, y que se acompaña del establecimiento de determinadas condiciones organizativas y de reconocimiento de derechos dirigidas a mantener las condiciones universales e igualitarias de su sistema sanitario (Rey Biel P. Rey del Castillo J. La sanidad y el pacto fiscal catalán. (VER). Se trata de un modelo en el que precisamente ese sistema de financiación sanitario específico ocupa un lugar central en el mantenimiento de las mismas, y del funcionamiento coordinado de Medicare, su sistema público de salud.

 

A la inversa, la carencia de una perspectiva global de las condiciones de toda naturaleza que son necesarias para mantener la protección sanitaria universal en nuestro país, uno de los derechos cuyo ejercicio más afecta a la calidad de vida de los ciudadanos y que más se está poniendo en cuestión con las medidas que se están adoptando por el PP para afrontar la crisis económica, es una buena expresión de la escasa prioridad que han tenido hasta ahora las políticas sanitarias en España.

 

Por la misma razón, la propuesta legal y organizativa de un nuevo modelo sanitario que restablezca la perspectiva de una protección sanitaria universal e igual para todos, y no sólo la respuesta negativa a las medidas que está aplicando la derecha que gobierna, que no se han podido evitar eficazmente con las reglas y normas hasta ahora en vigor, debería formar parte prioritaria de cualquier alternativa política creíble para los ciudadanos que pretenda dar una salida distinta a la crisis económica. Esa propuesta debería estar al menos pergeñada para el momento en el que se debata un nuevo modelo de financiación autonómica, so pena de que la aprobación de éste hipoteque las posibilidades de desarrollo posterior de cualquier alternativa sanitaria específica.

 

Las dificultades añadidas en este caso para levantar ese nuevo "match-ball", provocado en este caso desde fuera del sistema sanitario, derivan de una parte de que no caben esperar movilizaciones ciudadanas o profesionales que entren a defender uno u otro modelo de financiación y comprendan sus efectos sanitarios. De otra, de que el modelo de financiación autonómica cuenta desde 2002 con el acuerdo de los dos partidos mayoritarios. Las posibilidades de superar esas dificultades, que están todavía por definir, dependen sobre todo por eso en este caso de la posición que adopten al respecto los partidos que puedan intervenir en la definición de un nuevo modelo de financiación

 

(*).- Javier Rey del Castillo, médico especialista e inspector del SNS, fue director general de la Alta Inspección del Ministerio de Sanidad y Secretario del Consejo Interterritorial del SNS