Repullo reclama “ más responsabilidad política y más legitimidad científica del Ministerio de Sanidad”.

«El 50% del gasto sanitario se produce en el último año de vida de las personas»

«La organización sanitaria no encaja en los patrones de la Administración»

«No puede ocurrir que nos asfixien otras consejerías intentando aplicarnos su concepto funcionarial»

                                             

JOSÉ RAMÓN REPULLO LABRADOR Jefe de Departamento de Planificación y Economía de la Salud del Instituto de Salud Carlos III

Oviedo, P. Á., para La Nueva España

José Ramón Repullo Labrador dirige el Departamento de Planificación y Economía de la Salud del Instituto de Salud Carlos III. Ayer intervino en la Jornada de Gestión Clínica y Calidad en Atención Primaria, organizada por el Servicio de Salud del Principado (Sespa).

-¿Es necesaria una reforma profunda del sistema sanitario?

-Sí es necesaria. Si es muy profundo o no, habría que discutirlo.

-¿En qué términos?

-La arquitectura fundamental del sistema sanitario español ha sido decidida más por la estructura política del Estado que por la propia lógica de los servicios sanitarios. Las decisiones políticas se han condicionado a una estructura en la que el conjunto de las instituciones del Estado del Bienestar, salvo la Seguridad Social, son funciones regionales. Y, sin embargo, en la financiación, la regulación tributaria es esencialmente del Estado.

-¿Y ahora qué hay que hacer?

-Como no creo que sea posible reescribir la historia cada día, la disyuntiva actual está entre un Estado federal sanitario mal organizado y bien organizado. La gran tarea ahora mismo es ver cómo lo organizamos bien.

-¿Habría qué afrontar lo que mucha gente considera necesario: que el Ministerio de Sanidad recupere competencias?

-El problema es que esto es muy fácil de decir, pero muy difícil de hacer. Lo que hemos hecho desde 1978 es deslizarnos por el tobogán hacia abajo. ¿Se puede ir por el tobogán hacia arriba? Posiblemente sí, algunos niños lo hacen?

-A lo mejor, a la fuerza ahorcan.

-Tampoco estoy seguro de que ésa sea la única vía. Hay países con arquitectura federal (Canadá, Suiza, Alemania…) que funcionan bastante bien. En Estados Unidos, los estados hacen caso a las recomendaciones sobre vacunas o tecnologías que dicta el organismo central correspondiente. Aceptan la legitimidad científica.

-España es diferente.

-En España, cada vez que una casa comercial inventa una nueva vacuna parece que se desencadena una competición para ser los primeros que la financian.

-¿Y eso cómo se evita?

-Con más responsabilidad política y más legitimidad científica del Ministerio de Sanidad. Más que ir hacia el siglo XX deberíamos ir hacia el siglo XXI o XXII.

-¿Es evitable que en España haya 17 sistemas sanitarios compitiendo entre sí?

-Creo que es evitable. José Manuel Freire y yo hemos propuesto la creación de una Agencia del Sistema Nacional de Salud, una estructura que ayude al Gobierno en las funciones compartidas, que es lo que nos falla.

-El Consejo Interterritorial es absolutamente inoperante.

-Hay que rediseñarlo. Es un lugar donde se cubren una serie de funciones más relacionales o informativas. Pero como instrumento no ofrece capacidad de gobierno.

-En el debate sanitario, los políticos españoles sólo suelen hablar de poner más dinero.

-El problema es que, con la lógica actual de organización de los servicios, no está garantizado que más gasto sanitario acabe produciendo más salud ni más satisfacción. Habría que propiciar un crecimiento del gasto selectivo e inteligente.

-¿España sigue dedicando a la sanidad menos dinero que la media de la UE?

-Nos vamos acercando. Si hablamos de la UE de 15 países, donde están los más importantes, mantenemos el diferencial. Alemania y Francia tienen un gravísimo problema de descontrol presupuestario, mucho mayor que el nuestro. Toda la actividad extrahospitalaria se paga por acto, y por lo tanto es muy difícil contener costes. Se están acercando al 10 por ciento del PIB, y nosotros estamos en torno al 6 por ciento.

-¿Hasta dónde hay margen en España?

-Hay un par de estudios que señalan que debemos estar preparados para un crecimiento de aquí a 2025 en el entorno del 8 por ciento. Si no fuéramos efectivos en el control, podríamos acercarnos al 9.

-Sin una mejora sustancial de los servicios.

-La mejora tiene que ir en la línea de una adecuada priorización. El 50 por ciento del gasto sanitario se produce en el último año de vida de las personas. Hay gente que gasta 12.000 euros y otros que apenas gastan 120. Un 5 por ciento de personas tiene la mala suerte de acumular al año el 50 por ciento de los gastos.

-¿Qué opinión le merecen las diversas reformas que se están aplicando en las comunidades autónomas?

-Hay iniciativas interesantes en todas las autonomías. Y también hay estupideces enormes.

-¿Aspectos interesantes?

-En atención primaria, se empieza a trabajar en mejorar la organización interna de los servicios. Esta iniciativa de gestión clínica en Asturias va en la buena dirección. En Andalucía se ha trabajado en traer la evidencia científica en forma de guías para facilitar el trabajo médico. En Valencia, la creación de la agencia de salud pública es interesante. En Cataluña, la idea de entidades autónomas de gestión de primaria es también interesante.

-¿Y en hospitales?

-Se está haciendo mucho y muy buen trabajo, pero cuesta que rinda frutos evidentes. Las experiencias de los institutos clínicos son muy interesantes, y los contratos de gestión fueron una excelente experiencia pero necesitan un tamaño crítico que no es fácil lograr en una comunidad autónoma.

-Hay también dificultades estructurales.

-Desde luego. La organización de los servicios sanitarios no encaja en los patrones de organización administrativa. Pero es que la organización del conjunto de la función pública no encaja con lo que hoy demandan los ciudadanos. La Administración pública está muy dormida en el campo de los derechos cívicos de nueva generación. Nadie pide elegir el juez que la va a juzgar o el inspector que le va a inspeccionar, pero sí el médico que le va a atender. La sanidad es un poco la avanzadilla en este territorio.

-Las consejerías de Economía o Función Pública «riñen» a las de Sanidad.

-Lo que no puede ocurrir es que nos asfixien otras consejerías o áreas administrativas intentando que el mismo concepto funcionarial y administrativo impere en un lugar en el que tenemos que producir servicios.

-Exigiendo unos patrones de conducta excesivamente rígidos.

-Totalmente. A veces se denuncia que falta un anestesista en un servicio de pediatría. Mire usted: lo milagroso es que esté. Con todos los procedimientos administrativos que hay que superar... Ahora mismo, en mi institución está incorporándose una persona cuya oferta de empleo público salió hace dos años. En una institución investigadora esto es inviable. La transparencia, la concurrencia, el mérito y la capacidad requieren tiempo, pero no un año.

-Y ahora se compite por algunos profesionales.

-En el terreno sanitario ya no hay selección; hay captación. La comunidad autónoma que no ofrezca buen empleo de calidad se queda sin médicos y sin enfermeras. Las barreras que se han tejido por parte de función pública son una estupidez.

-¿A quién hay que culpar de la escasez de médicos?

-Es una escasez relativa. Comparado con otros países, no estamos tan mal. El problema es que tenemos una estructura muy rígida de gestión de recursos humanos. Además, sólo podemos responder con la ley del todo o nada. Si en un hospital pequeño quieres tener cardiólogo, o tienes un plaza de cardiólogo o no tienes cardiólogo. Pero igual es que lo que necesitas es dos sesiones o tres. En algunos lugares de España, el hospital grande hace de nodriza y está llevando una serie de horas de especialista al hospital pequeño. Hay que abrirse a contratos que no los permite la función pública. De lo contrario, continuaremos teniendo a los directivos ocupados todo el día en resolver falsos problemas.

-Hay que pensar en el copago de los servicios sanitarios.

-Es un falso debate. Los copagos reducen la utilización de los servicios, pero no el gasto. Porque si acude menos gente nueva a los servicios sanitarios, hay una tendencia normal a sobretratar a los que ya tienes en proceso. Y con los que no ves pasa como con el dentista: tiene que doler más para ir. Eso puede ser bueno en el caso de los hipocondríacos, pero hay mucha gente que puede tener una merma de la salud.

-¿Y que los pensionistas con más poder adquisitivo paguen parte de sus medicamentos?

-Eso simplemente es que a los políticos no les da la gana ponerse en marcha. Nuestro sistema de copago de medicamentos está mal diseñado. En Europa están haciéndolo de otra manera. Un desempleado con cargas familiares y un grave problema de salud tiene más dificultades para financiar su gasto de recetas que un anciano con buena salud. Estableces una protección financiera a aquellos que tienen la mala fortuna de enfermar y no están protegidos. En la mayor parte de Europa han puesto un techo máximo de aportación anual. Eso podría hacerse, porque estamos al borde de la receta electrónica.