Mucha cosas han cambiado en 25 años

La Ley General de Sanidad veinticinco años después

La Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública plantea la necesidad de adaptar la normativa a los requerimientos actuales.

nuevatribuna.es

El 25 de abril de 1986 entró en vigor la Ley General de Sanidad (LGS). Impulsada por el ministro E. Lluch, se había aprobado después de catorce borradores y múltiples negociaciones y se puso como ejemplo del fervor democrático y conciliador de la transición política española. Entre sus grandes logros, figura en primer lugar que universalizó el derecho a la asistencia sanitaria, que entonces rondaba el 70% de la población. También que posibilitó la libre elección de médico, reconoció los derechos de enfermos y moribundos, apostó por la calidad y la eficiencia de las prestaciones, y por la integralidad asistencial, según los modelos de Sistema Nacional de Salud (SNS) entonces con mayor predicamento (Canadá, Reino Unido), y porque sentó las bases de una organización orientada  a la promoción de salud descentralizada con base geográfica y poblacional que aún perdura, basada en las transferencias a las CCAA, el área de salud, como unidad de gestión, y en la atención primaria, como base y modelo de prestaciones.

La principal limitación que se achaca a la LGS es su falta de desarrollo reglamentario. Según su articulado, eran necesarias numerosas normativas para completar su implantación, sin embargo muchas de ellas aun no han visto la luz (como ejemplos claros el Plan Integrado de Salud o la nueva regulación de las especialidades médicas) y otras están a punto de verla, aunque con bastantes limitaciones (Ley General de Salud Pública). Por otra parte, persisten grupos poblacionales sin cobertura asistencial; otros mantienen privilegios, como los funcionarios, pese a que la disposición final tercera de la LGS preveía su integración en el SNS; etc, etc.

¿Es necesario adaptar la LGS a los requerimientos actuales?

Tanto desde el punto de vista reglamentario como del económico, parece obvio que hay motivos suficientes para reformar la LGS. Si seguimos creyendo en los principios de universalidad y equidad, habría que redefinir los criterios de accesibilidad al derecho a la salud y de solidaridad, regularizando el acceso universal y la situación de las mutualidades de funcionarios.

La transferencia de competencias a las Comunidades Autónomas (CCAA) abrió un nuevo escenario no contemplado por la LGS. Aunque el capítulo IV de la LGS regulaba la coordinación sanitaria, en la práctica no ha sido capaz de conseguir la cohesión y coordinación deseables entre CCAA pese a la aprobación de la Ley de Cohesión Sanitaria con el apoyo unánime de todas las fuerzas políticas, sindicales y profesionales, situación que ha tenido mucho que ver con la incapacidad de los sucesivos Ministerios de Sanidad para ejercer con su responsabilidad. El Consejo Interterritorial ha sido más una cámara más para el enfrentamiento político que coordinadora de políticas y estrategias de los Servicios de Salud Autonómicos. Esta dejación ha favorecido la irracionalidad y los despropósitos como múltiples calendarios vacunales inaceptables desde el punto de vista epidemiológico, la creación de tarjetas electrónicas incompatibles con modelos de historia clínica diferentes, que limitan la compatibilización de la movilidad y la atención sanitaria etc,…). La descentralización además solo se ha dado entre el Estado y las CCAA, sin que estas lo hayan hecho hacia las áreas sanitarias que han quedado reducidas a meras demarcaciones geográficas y poblacionales sin órganos para la planificación de los recursos en base a las características y necesidades locales, la coordinación de los niveles asistenciales de atención primaria y hospitalaria, salud pública, salud laboral o con los recursos de las administraciones locales. La ausencia de órganos de gestión a nivel de área ha impedido el desarrollo de una auténtica la promoción de salud, prevención de enfermedad y la asistencia integrada. 

La falta de desarrollo del Plan de Salud Integrado a nivel del Estado y un modelo de Financiación objeto de transacciones políticas (ajenas a la sanidad) entre las administraciones central y autonómicas explica que la financiación sanitaria no responda a criterios de necesidad de salud, lo que ha generado una asignación irracional de los recursos, con importantes repercusiones sobre la accesibilidad, la calidad, la eficiencia, la cohesión y la equidad de salud. El crecimiento de las desigualdades, la oferta diferenciada  e irracional de las carteras de servicios y los problemas de sostenibilidad económica de algunos servicios de salud autonómicos son otra consecuencia de esta situación. El interés de grupos de presión empresarial y económica por entrar en el sector sanitario, con la complicidad de algunas fuerzas políticas que gobiernan algunas CCAA, explican que la planificación nunca haya sido desarrollada como instrumento al servicio de la racionalidad y la equidad. 

El modelo de financiación debería redefinirse para mantener su carácter redistributivo, su adaptación a las necesidades de salud y la suficiencia, lo que implica que debería tener carácter finalista, consensuado en el Consejo Interterritorial de Sanidad  y como resultado del Plan Integrado de Salud.

Algunos instrumentos relacionados con la gestión deberían actualizarse, (gestión integrada y participativa a nivel de área con apoyo a la AP, participación profesional en los órganos de gestión hospitalaria, gestión integrada por procesos, guías y vías clínicas, auténticos órganos de gestión dotados de autonomía en la AP..) porque han cambiado las poblaciones y los territorios; la transición epidemiológica avanza hacia una elevada prevalencia de enfermos crónicos, ancianos y afectados de comorbilidad; se han actualizado los conocimientos en torno a la evaluación de tecnologías sanitarias y a la utilidad de las telecomunicaciones, etc…; constantemente se reivindica la necesidad de profesionalizar la gestión, sustrayéndola de la confrontación política, etc…

La Atención Primaria que debería ser la base y eje de un sistema integrado y orientado a la promoción de la salud ha sido la gran perdedora en la batalla con los grupos de presión económica y empresarial que buscan introducir el mercado y la competencia en las relaciones sanitarias y la privatización del aseguramiento y la provisión de los servicios. La dejación de los profesionales de este nivel y los enfrentamientos entre las organizaciones que los representan le ha impedido ganar el protagonismo necesario y asistimos a la vuelta al hospitalocentrismo, la hegemonía de la medicina especializada orientada a la curación, donde la AP ocupa un papel subsidiario encargado de controlar los flujos de pacientes hacia los hospitales.  La reacción de una parte de la misma propició un tímido intento de mejora de su capacidad resolutiva incrementado sus recursos, eliminando las limitaciones de acceso a pruebas diagnósticas, reducción de la burocracia y de mejora de su relación con los hospitales y otros recursos del sistema, que por ahora parecen paralizados y condenados fracaso por el desinterés de las administraciones y las luchas de poder y los protagonismo de algunas organizaciones.

La ofensiva privatizadora debería obligar a blindar el carácter universal, redistributivo, accesible, equitativo y sostenible del sistema.

La LGS tampoco ha resuelto una de sus apuestas: el fomento de la participación comunitaria y profesional, de forma que no existe un protagonismo real y efectivo ni de ciudadanos ni de profesionales en la gestión y el control de los servicios de salud. No es posible el control de calidad de los servicios y su adecuación a las necesidades reales de los ciudadanos sin implicación y participación ciudadana y profesional.

Una de las lagunas más importantes a rellenar con un desarrollo legal adecuado consiste en la necesidad de dotarse de fuentes de información homogéneas en todo el territorio nacional y en todo el SNS. Disponer de información discrecional, transparente, suficiente y equivalente entre todas las CCAA y todos los servicios de salud es un requisito indispensable para tomar decisiones, y también y sobre todo la adecuación del Consejo Interterritorial del SNS a las características de un organismos capaz de establecer objetivos comunes al conjunto del SNS y de hacerlos cumplir garantizando la equidad y el buen funcionamiento de nuestro sistema sanitario.

La FADSP apoyó en su día la puesta en marcha de la LGS. Seguramente, en parte gracias a esta Ley, España ha logrado unos indicadores de salud de los mejores del mundo, un SNS bien valorado por la ciudadanía y un coste de los servicios que sale bien parado en comparación con los países de nivel económico similar al nuestro. Durante estos veinticinco años no hemos dejado de reclamar su actualización. Es el momento de plantearse una reforma de la misma, garantizando sus principios fundamentales porque, si hace veinticinco años la LGS fue la garantía de universalidad que la población española necesitaba, en los momentos actuales, cuando tantas voces interesadas tratan de poner en duda la viabilidad económica del SNS, para orientarlo hacia formas de privatización, es necesario recomponer un pacto político en torno al derecho a la salud, a la accesibilidad a una amplia cartera de servicios, a la justicia distributiva y hacia la calidad asistencial.

Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública